Testis damarlarýnda geniþleme, varisleþme olarak tanýmlanabilen Varikosel eriþkin erkek popülasyonun % 15-22'sinde görülür. Ýnfertilite araþtýrmasý nedeniyle baþvuranlarýn ortalama % 30-40'ýnda saptanan ve erkek infertilitesinin en sýk rastlanan patolojisidir. Genellikle sol varikosel görülür. Ýlerleyici testis hasarý ile seyrederek testis geliþiminde gerilemeye ve spermatogenezi bozarak infertiliteye neden olabilir

VARÝKOSEL

 

Varikoselin Fertilite Üzerine Etkileri 

• Semen anomalileri (sperm sayýsý, motilite ve morfolojide bozulma)
• Testikiler volümde azalma ve Leydig hücre fonksiyonunda azalma 

Varikoselin Patofizyolojisi 

• hipertermi
• testiküler kan akýmý ve venöz basýnç deðiþiklikleri 
• renal/adrenal ürünlerin reflüsü
• testiküler vasküler deðiþiklikler
• hormonal disfonksiyon
• otoimmunite
• akrozom reaksiyon defekti
• artmýþ oksidatif stres
• apoptozis ve kadmiyum gibi aðýr elementler

Mevcut verilere göre, testiküler ýsý artýþý ve venöz reflü en sýk kabul görmüþ faktörlerdir. 

Taný ve Deðerlendirme

• Anamnez
• Fizik muayene (en deðerli yöntem)
  • Valsalva manevrasý öncesi ve sonrasýnda spermatik kordonun palpasyonu þeklinde yapýlýr
  • Düþük dereceli varikosellerin fizik muayenede saptanabilmesi için muayene mutlaka ayakta yapýlmalýdýr

•  Semen analizi  

Fizik Muayene Bulgusuna Göre Varikosel 3 Derecede Sýnýflandýrýlýr 

• 1 derece: Valsalva manevrasý sýrasýnda palpe edilebilen varikosel
• 2 derece: Valsalva manevrasý yapýlmadan palpasyon ile saptanabilen varikosel
• 3 derece: Valsalvasýz uzaktan, gözle görülebilen varikoseldir.

Varikoselli infertil her olguda rutin endokrin ve genetik testlere gerek yoktur. Varikoselin tanýsý fizik muayene ile konulur ve taný için ek görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Ancak, fizik muayeneyi güçleþtiren durumlarýn varlýðýnda renkli Doppler ultrasonografi gerekli olabilir. 

Subklinik Varikosel

Fizik muayenede tespit edilememiþ, ancak radyolojik yöntemlerle taný konulmuþ varikosele subklinik varikosel denir. Subklinik varikoselin tedavi edilmesinin seminal parametreler ve gebelik oranlarý üzerindeki etkisi kesin olarak ispatlanmýþ deðildir. Bugünkü veriler subklinik varikoselin tedavi edilmemesi gerektiði yönündedir. 

Tedavi Endikasyonlarý

• Ýnfertilite    

Varikosel tedavisi öncesinde infertiliteyi açýklayacak baþka bir hastalýk olmadýðýndan ve eþin normal fertilite potansiyeline sahip olduðundan emin olunmalýdýr.

• infertil bir çiftin erkek partnerinde varikosel saptandýðýnda tedavi endikasyonlarý
  • Varikoselin palpabl olmasý,
  • Çiftin bilinen infertilitesinin bulunmasý
  • Kadýn partnerin fertilitesinin normal olmasý veya potansiyel olarak düzeltilebilecek bir infertile nedeninin bulunmasý
  • Erkek partnerin bir veya daha fazla anormal semen parametreleri veya sperm fonksiyon testlerine sahip olmasý
• Varikosel tedavisi, normal semen analizi saptanan erkeklerde veya subklinik varikosel varlýðýnda endike deðildir
• Palpabl varikoseli olan ve anormal semen parametrelerine sahip ancak çocuk sahibi olmayý o an için düþünmeyen eriþkin erkeklere de tedavi önerilmelidir
• Varikoselin fertilite üzerindeki rolü sekonder infertilitesi olan erkeklerde önemle vurgulanmýþtýr
  • Sekonder infertil erkeklerde % 69-81 oranýnda varikosel saptanmasý
  • Varikoselin progresif bir lezyon olduðunu ve zamanla daha önce var olan fertilitenin kaybýyla sonuçlanabilmesi 
• Semptomatik varikosel
  • Hastayý rahatsýz eden aðrý varlýðýnda varikoselektomiye karar vermeden önce konservatif yöntemler denenmeli, ancak konservatif tedaviye yanýt vermeyen olgularda varikoselektomi düþünülmelidir  

Varikoselektomide amaç, tüm internal spermatik ven dallarý ve eksternal spermatik ven dallarýný baðlamak; vaz deferens ve damarlarýný korumak ve spermatik kordona ait lenf damarlarýný ve arteri korumaktýr Varikosel tedavisinde uygulanan en iyi yöntemde varikosel nüksü, arter yaralanmasý ve postoperatif hidrosel oluþumu gibi komplikasyon oranlarý en düþük ve postoperatif sperm parametrelerinde iyileþme ve gebelik oranlarý diðer yöntemlerden daha yüksek olmalýdýr. Bu amaçlarý gerçekleþtirmede ideale en yakýn cerrahi yöntemler optik büyüteç kullanýlarak uygulanan inguinal veya subinguinal varikoselektomidir. Optik büyüteç olarak mikroskop ve loop kullanýlmakta ise de, ideal varikoselektomi þartlarýný saðlamada mikroskopun loop'a göre daha avantajlý olduðu konusunda görüþ birliði bulunmaktadýr. Özellikle daha distalde daha fazla ven ligasyonu, daha yüksek arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha fazla deneyim gerektirmesi subinguinal yöntemin dezavantajýdýr. Proksimalde daha az ven ligasyonu ve daha düþük arter yaralanma riski ve mikrocerrahiye daha az deneyim gerektirmesi inguinal yöntemin avantajlarýdýr.

Varikoselektomi Komplikasyonlarý

Uygulanan yöntem ve uygulayan kiþiye göre deðiþkenlik göstermekle birlikte varikosel tedavisinin önemli komplikasyonlarý hidrosel, testis atrofisi ve nükstür. Varikosel tedavisi öncesi bu riskler hastaya anlatýlmalýdýr.

Varikoselektomi Sonuçlarý

Varikoselektominin semen kalitesi ve gebelik oranlarýnda iyileþme saðladýðý yönünde artan sayýda çalýþmalarýn bildirilmesiyle beraber daha fazla randomize, prospektif kontrollü çalýþmalara gereksinim vardýr.  Genel olarak varikoselektomi, olgularýn % 50-80'inde semen parametrelerinde iyileþmeye yol açmaktadýr ve gebelik oranlarý %20-69 arasýnda deðiþmektedir. Azospermik hastalarda da varikoselektominin yararlý etkisi yapýlan çalýþmalarla gösterilmiþtir. Ancak bu olgularda, varikoselektomiye olumlu yanýtýn daha az olabileceði konusunda çiftler bilgilendirilmelidir.  Semen analizleri tedavi sonrasýnda en az 1 yýl süreyle veya gebelik saðlanýncaya kadar 3 ayda bir tekrarlanmalýdýr. Anatomik olarak varikoseli baþarý ile tedavi edilmiþ ancak infertilitesi devam eden çiftlerde toplam motil sperm sayýsýna göre yardýmcý üreme yöntemleri  (ÝUÝ, ÝVF, ICSI ) düþünülmelidir. 

Aþaðýdaki bulgulara sahip olgular varikosel tedavisinden daha çok yararlanmaktadýr 

• Ýleri derecede varikosel
• Normal/normale yakýn testis volümleri
• Normal FSH/testosteron, düþük inhibin B
• Toplam motil sperm sayýsý > 5 milyon
• Normal genetik testler
• Kýsa infertilite süresi
• Moleküler bozukluk saptanmamasý

Varikosel Tedavisinin Üremeye Yardýmcý Tedavi Yöntemlerine Etkisi

• Varikosel tedavisiyle ÜYTY'ne gereksinimi azaltmak
• Varikosel tedavisiyle spontan gebelik saðlanamayan olgularda, sperm parametrelerinde tedavi öncesi deðerlere göre iyileþme ile IVF/ICSI yerine IUI gibi daha kolay uygulanabilen ve daha düþük maliyetli ÜYTY'ne geçiþi saðlamak
• Spontan gebelik saðlanamayan olgularda sperm sayýsý, motilite veya sperm morfolojisindeki iyileþme ile ÜYTY'nin baþarýsýný artýrmaktýr 

Adolesan Varikosel

Eriþkin erkeklerde subfertiliteye neden olabilen varikosel, adolesan yaþ grubunda da sýk rastlanan bir hastalýktýr (%11). Çocukluk çaðý ve adolesan yaþ grubundaki varikosel olgularýnýn çoðu asemptomatiktir. 

Adolesan Varikosel Tedavi Endikasyonlarý

• Mutlak endikasyon
  • Etkilenen testiste 2 ml veya % 10'dan fazla volüm kaybý
• Görece endikasyonlar
  • Testis kývamýnda yumuþama
  • Sperm parametrelerinde bozulma (ejakülat verebiliyorsa)
  • Bilateral palpabl varikosel varlýðý
  • Semptomatik ileri derecede varikosel
  • GnRH uyarýsýna aþýrý FSH-LH yanýtý

Adolesan varikosel tedavisinin amacý fertiliteyi korumaktýr. Adolesanlarda varikoselektomi sonrasý görülen sýk problem % 1-32 oranlarý arasýnda görülen postoperatif hidroseldir. Diðer testise oranla atrofik testise sahip varikoselli çocuk olgularda testis volümü postoperatif normal testis volümüne ulaþýrken 14 yaþ üstü adolesan olgularda testis kývamý iyileþmekle birlikte testis volümlerinde anlamlý iyileþme saðlanamayabilir.